Projekty
formularz zgłoszeniowy
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
Nr projektu: FELD.08.07-IZ.00-0009/25
Załącznik nr 1a do Regulaminu
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
„Wsparcie równego dostępu do dobrej jakości kształcenia uczniów i szkolenia nauczycieli w Gminie Inowłódz” współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus (EFS+) w ramach programu regionalnego Fundusze Europejskie dla Łódzkiego 2021-2027
dla uczennic/uczniów Publicznej Szkoły Podstawowej im. Juliana Tuwima w Inowłodzu
- Informacje o Wnioskodawcy
Płeć uczennicy/ucznia:
kobieta
mężczyzna
Dane Wnioskodawcy – uczennicy/ucznia
Nazwisko:
Imię/Imiona
Nr PESEL
Data urodzenia:
Uczeń/-ica klasy …….. Publicznej Szkoły Podstawowej im. Juliana Tuwima w Inowłodzu
Adres zamieszkania:
Miejscowość
Nr domu/nr lokalu
Kod pocztowy, poczta
Województwo
Powiat
Nr telefonu stacjonarnego
Nr telefonu komórkowego
Adres e-mail
Specjalne potrzeby wynikające z niepełnosprawności: TAK NIE
Projekt spełnia kryteria dostępności dla osób z niepełnosprawnościami, którym dedykowany jest każdy element wsparcia. Budynek szkoły jest dostępny architektonicznie dla osób z niepełnosprawnościami ruchowymi (podjazd, parking, sale bez progów).
Co możemy zrobić, aby Pan/Pani czuł/czuła się u nas komfortowo?
Proszę wskazać potrzebne udogodnienia:
(np.: przygotowanie materiałów informacyjnych/szkoleniowych wydrukowanych większą czcionką niż standardowa, materiały w alfabecie Braille’a, tłumacz polskiego języka migowego (PJM), tłumacz systemu językowo-migowego (SJM), pętla indukcyjna, wsparcie asystenta, obecność osoby towarzyszącej, zapewnienie warunków dla psa asystującego, inne).
Ja, niżej podpisany(a), ….........................................................................................................................
(Imię i nazwisko składającego oświadczenie – rodzica/opiekuna prawnego)oświadczam, że jestem zainteresowany/a udziałem mojego dziecka
…………………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko dziecka)
w zajęciach dodatkowych (możliwy jest wybór więcej niż 1 zajęć) :
- Zajęcia grupowe:
- Canva dla opornych -koło informatyczne
□ koła (dotyczy uczennic/uczniów kl. IV-VI)
- W świecie robotów-koło informatyczne
□ koła (dotyczy uczennic/uczniów kl. III, V i VI)
- Wokół klimatu-koło ekologiczne
□ koła (dotyczy uczennic/uczniów kl., V i VI)
- Remek- koło teatralne
□ koła (dotyczy uczennic/uczniów kl., I-VIII)
- I want, I can-zajęcia wyrównawcze z języka angielskiego
□ zajęcia wyrównawcze (dotyczy uczennic/uczniów kl., IV-VI)
- Krok po kroku -zajęcia wyrównawcze z matematyki
□ zajęcia wyrównawcze (dotyczy uczennic/uczniów kl., IV-VI)
- Wesołe granie-dodawanie i odejmowanie -zajęcia o nowatorskich rozwiązaniach metodycznych
□ zajęcia o nowatorskich rozwiązaniach (dotyczy uczennic/uczniów kl., I-III)
- Eksperymentuje, więc wiem-wdrożenie nowych form nauczania
□ zajęcia wdrażające nowoczesne formy nauczania (dotyczy uczennic/uczniów kl., I-III)
- Tabliczka mnożenia królową liczenia. Zajęcia o nowatorski rozwiązania metodycznych
□ zajęcia o nowatorskich rozwiązaniach (dotyczy uczennic/uczniów kl., I-III)
- Zajęcia indywidualne
- Zajęcia wyrównawcze z języka angielskiego
□
- Zajęcia rozwijające kompetencje emocjonalno-społeczne
□
- Zajęcia korekcyjno-kompensacyjne MatŚwiat PRO
□
- Zajęcia rozwijające umiejętność uczenia się
□
e. Zajęcia logopedyczne Mówię poprawnie
□
f. Zajęcia z zakresu indywidualnego doradztwa zawodowego,
□
II. Oświadczenia dotyczące spełnienia kryteriów formalnych do udziału w projekcie:
Oświadczenie o spełnianiu przez dziecko kryteriów formalnych
...................................................... ....................................
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego miejscowość, data
..................................................................
adres rodzica/opiekuna prawnego
Niniejszym oświadczam, iż moje dziecko ......................................................................
(Imię i nazwisko dziecka)
spełnia kryteria formalne do udziału w projekcie, tzn.:
● zamieszkuje w rozumieniu Kodeksu Cywilnego na terenie województwa łódzkiego;
● posiada status uczennicy/ucznia Publicznej Szkoły Podstawowej im. Juliana Tuwima w Inowłodzu ;
● osiągnęło oceny wymagane do udziału w wybranych w części I zajęciach lub posiada opinię wychowawcy o zasadności objęcia wsparciem;
● jest na poziomie edukacyjnym uwzględnionym dla zajęć, na które aplikuje;
● posiada wskazania do objęcia wsparciem w postaci terapii logopedycznej/pedagogicznej/
w dokumentach potwierdzających specjalne potrzeby edukacyjne(w przypadku wyboru zajęć z pkt. II. a-e).Oświadczenie składam w celach rekrutacyjnych do Projektu „Wsparcie równego dostępu do dobrej jakości kształcenia uczniów i szkolenia nauczycieli w Gminie Inowłódz”.
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
...................................................
Podpis rodzica/opiekuna prawnego